Ansiedad tipos y tratamiento

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

¿Qué es el TOC?

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno que se creía bastante infrecuente, pero los estudios epidemiológicos de los últimos años reflejan que es frecuente en la población general.

Se caracteriza por un inicio temprano con un curso crónico; además es frecuente que se acompañe de otras comorbilidades psiquiátricas.

Estas patologías comórbidas pueden ser: trastornos de ansiedad, de alimentación, trastornos de personalidad, tricotilomanía, tics nerviosos, depresión o síndrome de la Tourette.

En España, en población juvenil, la prevalencia estimada de TOC clínico es del 1,8% y alcanza el 5,5% para el TOC subclínico, datos similares a los encontrados en otros países.

La Asociación Americana de Psiquiatría define el TOC como la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo, o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales, o con sus relaciones con los demás.

El TOC forma parte de los trastornos de ansiedad y se caracteriza principalmente por la presencia de dos síntomas:

  • Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que la persona vive como intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativos. Pueden aparecer de manera súbita o ser reactivas a estímulos externos identificables. 
  • Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan para prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar derivado de las obsesiones.

Puntos clave

Otros destacados:

¿Dónde se clasifica el TOC?

El TOC forma parte de los trastornos de ansiedad y se caracteriza principalmente por la presencia de dos síntomas:

  • Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que la persona vive como intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativos. Pueden aparecer de manera súbita o ser reactivas a estímulos externos identificables. 
  • Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan para prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar derivado de las obsesiones.

¿Cuáles son las obsesiones y compulsiones más frecuentes en el TOC?

Las obsesiones y compulsiones más frecuentes en personas con trastorno obsesivo compulsivo incluyen:

Obsesiones

  • Miedo a ensuciarse o contaminarse
  • Miedo a hacer daño a alguien o a que a los seres queridos les pueda pasar algo
  • Ideas agresivas o de contenido sexual
  • Escrupulosidad/religiosidad excesiva
  • Necesidad de orden y simetría
  • Necesidad de decir o confesar

Compulsiones

  • Lavarse, ducharse
  • Repetir una acción hasta hacerla ‘bien’
  • Comprobar que ha cerrado la puerta, que ha cerrado el gas, la luz…
  • Tocar
  • Contar objetos o hasta un determinado número
  • Ordenar
  • Acumular
  • Rezar

¿El TOC tiene más síntomas?

Además de las obsesiones y compulsiones, también pueden aparecer otros síntomas como:

  • Ansiedad anticipatoria: se produce cuando la persona prevé situaciones o lugares donde es más fácil que se produzcan las obsesiones.
  • Conductas evitativas: es frecuente que la persona reconozca cuándo se producen más obsesiones y tenga tendencia a evitar esos lugares.
  • Conductas defensivas: son conductas que la persona adopta cuando no puede evitar ciertas situaciones, y al final acaban contribuyendo a mantener el problema.

¿Cómo son las obsesiones del trastorno obsesivo compulsivo?

No todas las obsesiones son iguales, por eso planteamos aquí una clasificación de las mismas:

Idea o pensamiento:

Se trata, probablemente, de la forma más frecuente de presentación. En este caso, un pensamiento aparece en la conciencia del paciente con las características que se han señalado. A veces, se trata de una idea simple, como una palabra, una oración, un rezo; otras, puede ser un conjunto de ideas sobre las que el paciente no puede dejar de pensar, como ciertas reflexiones pseudofilosóficas que aparecen en la conciencia de manera reiterativa. Los temas más frecuentes adoptados por las ideas obsesivas suelen ser los de contaminación, dudas, somáticos, necesidad de simetría, agresivos, sexuales, religiosos y los relativos al paso del tiempo.

Dudas:

Este fenómeno podría clasificarse como una idea o pensamiento. Quien lo sufre no puede evitar tener dudas sobre algún aspecto concreto cuya resolución no puede aplazar. Las más frecuentes son las dudas de haber cerrado bien la puerta de casa, apagado las luces o el gas. Pero puede dudarse sobre cualquier aspecto, como el significado de una palabra que necesita ser consultada en el diccionario. Las dudas obsesivas se suelen seguir de rituales compulsivos de comprobación para ser resueltas.

Melodía o canción:

A veces, lo que aparece como una obsesión es una melodía o canción de la que la persona no puede desprenderse, y que se ve obligada a recitar constantemente. También se aprecia en personas sanas, especialmente, en momentos de cansancio. Hay ciertas melodías que tienen especiales cualidades para convertirse en el contenido de una obsesión.

Representaciones o recuerdos:

Relacionados con las ideas obsesivas, en ocasiones, el contenido de las obsesiones puede estar formado por recuerdos o acontecimientos del pasado con alguna significación especial para el paciente.

Fobias de impulsión:

Muchas obsesiones se caracterizan por el temor a perder el control y ceder a un impulso. Estos impulsos suelen ser casi siempre absurdos y de contenido agresivo. Generalmente, tienen una conexión directa con la vida del paciente. Así, muchas madres se angustian ante la idea de agredir o matar a sus hijos, con la consiguiente angustia y vivencia de culpa; personas religiosas temen pensar un acto sacrílego en el momento de la consagración eucarística; otras personas, ante la visión de objetos punzantes, temen clavárselos a alguien; y el fóbico a las alturas teme querer arrojarse por la ventana cuando ve una. Este fenómeno ha sido tradicionalmente denominado fobia de impulsión y es un auténtico fenómeno obsesivo. Se diferencia de las fobias por las características propias de la obsesión (reiteración, imposición, absurdidad, etc.) y, de los impulsos, en que no se trata de perder el control sobre un impulso, sino del temor a realizarlo.

Actos obsesivos:

Cuando el contenido de la obsesión es una acción en forma de conducta observable (ordenar los armarios, lavarse las manos, pisar las baldosas con un orden determinado, etc.) o un acto mental (contar las matrículas de los coches, leer todo lo que se pone ante la vista, etc.), estamos ante actos obsesivos. A este tipo de obsesiones, también se les ha denominado rituales obsesivos, ya que, en muchos casos, los pacientes realizan los actos siguiendo un determinado orden que suele ser muy estricto y del que no se pueden librar.

¿Qué son las compulsiones?

Podría definirse las compulsiones como conductas repetitivas y estereotipadas que tienen como objetivo liberar la angustia generada por los pensamientos obsesivos.

El ritual compulsivo no es un fin en sí mismo, sino que tiene como objeto producir o evitar algún acontecimiento o situación que guarde relación con la idea obsesiva en cuestión. Sin embargo, o bien la actividad no se relaciona de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien suele ser claramente excesiva.

Las ideas obsesivas generan ansiedad, mientras las compulsiones tratan de aliviarla.

Las compulsiones son actividades dotadas de una incoercible fuerza motivadora para su actuación, a pesar de los intentos del paciente por evitarlas. La tensión creciente que conlleva intentar frenar el impulso de su ejecución hace que una y otra vez el paciente sucumba a su realización, aun a pesar de consecuencias, en ocasiones, muy negativas.

¿Las obsesiones son siempre iguales?

Las compulsiones abarcan un amplio espectro, desde los aspectos más cognitivos hasta los más ejecutivos, los cuales conllevan la realización de conductas complejas y muy ritualizadas: los rituales o ceremoniales obsesivos. Destacan, por su frecuente presentación, las compulsiones en forma de lavados de manos y las comprobaciones promovidas desde la duda (verificar si se ha echado la llave, se han cerrado los grifos o se han guardado documentos) en una continua repetición que no termina de agotar la incertidumbre (1).

Uno de los efectos más limitantes de la enfermedad obsesiva es el protagonismo de las ideas obsesivas y las conductas compulsivas en la vida diaria del paciente, con menoscabo de su disponibilidad para otras tareas.

A este bajo rendimiento contribuyen algunos rasgos de la personalidad obsesiva, también denominada anancástica, cuyas características clínicas se exponen a continuación:

  • Rigidez caracterial y del pensamiento, consistente en una forma de pensar caracterizada por una adhesión inquebrantable a una determinada idea directriz que resulta fija, pertinaz, inmutable. En ocasiones, se acompaña de un discurso y de una actitud rebuscada, rozando la pedantería, que, sin embargo, no va más allá de intentar enmascarar la incapacidad de flexibilizar y desviarse de un pensamiento concreto, centrífugo, tanto a nivel de la forma como del contenido del mismo. Este tipo de pensamiento también se puede ver en ciertos trastornos delirantes, así como en algunas formas de epilepsia, oligofrenia o en los síndromes demenciales (2).
  • Tendencia al orden.
  • Baja adaptación a situaciones nuevas.
  • Especial proclividad al detalle, que, en la mayoría de las ocasiones, prevalece sobre lo esencial.

Es importante señalar que existen rasgos anancásticos en determinadas personalidades, denominadas obsesivas, sin la presencia sobreañadida de una ideación obsesiva ni de compulsiones (es decir, sin la presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo comórbido).

¿En qué se diferencia el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) del Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad (TOCP)?

Las obsesiones (pensamientos recurrentes) y la impulsividad como respuesta incontrolada y espontánea caracterizan a las personas con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) mientras que el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) se caracteriza por la excesiva preocupación por el orden, el control, el perfeccionismo y por la rigidez.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) está catalogado en el DSM-5 como un trastorno clínico de ansiedad mientras que el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) se encuentra clasificado dentro de los trastornos de personalidad. A pesar de parecerse en su denominación, ambos trastornos se diferencian en cuanto a síntomas, evolución y en tratamiento, si bien estudios recientes trabajan con la hipótesis de que algunos niños desarrollan rasgos de personalidad obsesiva compulsiva como mecanismo de adaptación al TOC.

Entre las similitudes, destaca la alta comorbilidad de ambos en coexistir con otros trastornos de personalidad, como el trastorno de la personalidad mixto, el dependiente, el evitativo y el histriónico (Baer, 1992).

Ambos trastornos tienen en común el déficit en la toma de decisiones y la alta comorbilidad (coexistencia) con otros trastornos de la personalidad.

¿Cómo se diagnostica el TOCP?

El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) se caracteriza por una excesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo y la necesidad de tener el control, tanto personal como interpersonal. Además, debe cumplir, como mínimo, con cuatro de los siguientes rasgos:

  1. Excesiva preocupación por los detalles, las normas, el orden y la organización que descuida el objetivo principal de su actividad.
  2. Excesivo perfeccionismo que le incapacita para completar las tareas.
  3. Excesiva dedicación al trabajo, omitiendo las actividades de ocio y las relaciones interpersonales (y no es por motivos económicos).
  4. Inflexibilidad en temas morales, éticos o de valores (y no es por identificación cultural o religiosa).
  5. Incapacidad para deshacerse de objetos deteriorados o inútiles, aunque no tengan un valor sentimental.
  6. No delega tareas, a menos que se sometan a su manera de hacer las cosas.
  7. Se muestra avaro hacia sí mismo y hacia los demás. Considera que el dinero se debe acumular para catástrofes futuras.
  8. Rigidez y obstinación.

Diferencias entre TOC y TOCP

El paciente con TOC presenta deficiencias en la toma de decisiones ambiguas (lo cual le causa angustia), debido a que tiene problemas para integrar la información procedente del entorno y de las emociones (feedback informativo) para dar respuestas adecuadas. Sin embargo, no presenta retraso en la toma de decisiones en situaciones de riesgo, probablemente debido a su respuesta compulsiva.

En cambio, en el paciente con TOCP, el retraso que presenta en la toma de decisiones ambiguas no es debido a la dificultad en integrar la información, sino en que focaliza demasiado en la perfección, es muy rígido y tiene excesivo autocontrol de sí mismo y del resto.

Desde la neurología y gracias a las imágenes obtenidas de cerebros de pacientes con TOC y TOCP, se ha observado menor cantidad de materia gris en la zona del córtex prefrontal de estos pacientes, en comparación a las imágenes obtenidas de personas sanas (Luo, 2020). Las anomalías detectadas en la zona prefrontal del cerebro, tanto en los pacientes con trastornos de TDAH, como en el de TOC y TOCP, son las causantes del déficit de la función ejecutiva en estos pacientes. Este déficit será mayor en el caso de que los dos trastornos coexistan en una misma persona.

Bibliografía TOC

– American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statisticcal Manual of Mental Disorders (Four edition text revision). Washington: Asociación Americana de Psiquiatría, 2000.

– American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington: Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

– Baer L, Jenike MA. Personality disorders in obsessive compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 1992; 15(4):803-812.

– Luo Y, Chen L, Hongchen L, Dong Y, Zhou X, Qiu L, et al. Do Individuals with Obsessive-Compulsive Disorder and Obsessive-Compulsive Personality Disorder Share Similar Neural Mechanisms of Decision-Making Under Ambiguous Circumstances? Front Hum Neurosci 2020; 14: 585086

– Fink M, Taylor MA. Catatonía: guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005.

– Higueras A, Segarra R, Sáenz M. Trastornos formales y del control del pensamiento. En: Eguíluz JI, Segarra R, eds. Introducción a la psicopatología. 1ª ed. Barcelona: Ars Médica; 2005. p. 141-59.

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